Komplexní řešení radikulární bolesti

Komplexní řešení radikulární bolesti

Prevalence bolesti zad je 60 - 85 % a celosvětově se zvyšuje, je (po akutní infekci horních cest dýchacích) druhou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti u lidí do 45 let. Radikulární syndrom (RS) je spolu s bolestmi hlavy nejčastějším důvodem návštěvy neurologa v dospělosti. Incidence RS ve věkové skupině 55 a 65letých mužů je 10 %, u žen je nejvyšší po 65. roce života (5 %), některé studie udávají 9,9 - 25 % v populaci.

RS je charakterizovaný souborem příznaků jako jednostranná ostrá bolest, pálení, mravenčení, ztuhlost, brnění nebo slabost v ruce, noze nebo na trupu (v oblasti průběhu postiženého nervu), které jsou způsobeny útlakem, drážděním nebo zánětem nervových kořenů vycházejících z páteřního kanálu. Podle International Association for the Study of Pain "pocit bolesti vznikající a probíhající po končetině nebo trupu, vyvolaný ektopickou aktivací nociceptivních aferentních vláken spinálních nervů nebo kořenů, nebo jinými neuropatickými mechanismy".

Útlak, mechanické poškození nervového kořene nebo obojí jsou hlavními příčinami vzniku bolesti. Útlak (kromě samotné herniace disku) je způsobován zánětem, ischémií a edémem. Víceré studie prokázaly přítomnost mediátorů zánětu v místě poškození ploténky - herniace (TNF-α, fosfolipáza A2, prostaglandin E2, NO, leukotrieny, imunoglobuliny, prozánětlivé cytokiny - IL-1α, IL-1β, IL-6) a autoimunitní reakce (makrofágy produkovanýIL-1β, intracelulární adhezivní molekuly). Pronikání těchto látek a složek do okolí způsobuje podráždění nociceptorů (leukotrien β4 a tromboxan β2), přímé poškození nervu, intraneurální a perineurální zánět, ischémie a edém - soubor těchto faktorů vyvolává radikulární bolest.

Nejčastější příčinou RS jsou herniace meziobratlových plotének (v 90 % všech radikulopatií je postižena lumbosakrální oblast, 20x - 40x častější incidence než v krční oblasti, nejčastější je herniace L5/S1, 90 % herniací postihuje kořeny L4, L5 a S1, v krční oblasti je 75 % herniací v segmentech C6/C7 a C5/C6, převážně ve 4. a 5. dekádě života. V hrudní oblasti je incidence 0,5 % ze všech herniací intervertebrálních disků). Z dalších příčin jsou důležité spondylotické změny - artróza facetových kloubů, tvorba osteofytů, snížení meziobratlových plotének (nejčastěji v 6. - 7. dekádě života) a stenóza páteřního kanálu. Z dalších příčin je nutné zmínit FBSS, primární a sekundární nádory páteře, míšních obalů, míchy a kořenů; trauma páteře (fraktura obratlů s dislokací úlomků); zánětlivé onemocnění páteře infekční povahy, spondylitidy, spondylodiscitidy, pooperační adhezivní arachnoitida (spolu s epidurální fibrózou); epidurální hematom, absces, osteoporóza, kořenová onemocnění (herpes zoster, lymská borelióza), diabetická radikulopatie (nejčastěji postihující hrudní segmenty).

Klinický obraz je typický trojicí příznaků - lokální bolestí s poruchou funkce páteře (držení těla, porucha hybnosti), senzitivními dermatomovými příznaky (bolest nebo parestézie vyzařující v příslušném dermatomu, ostře lokalizované, vyvolávané provokačními manévry) a segmentálně motorickými příznaky (svalová slabost s hypotonií v daném myotomu - chybí při izolovaném postižení zadních senzitivních kořenů).

Diagnostika je založená na anamnéze, fyzikálních vyšetřeních (klinických testech) a pomocných zobrazovacích metodách (MRI). MRI má nízkou specificitu, 20 - 36 % herniací disků detekovaných v asymptomatické části populace. Klinické testy při cervikální radikulopatii jsou: cervikální komprese (tlak v axiální rovině), Spurlingův test (tlak v axiální rovině spojený s extenzí a rotací hlavy na stranu bolesti), test cervikální trakce (tah za bradu a okcipitální oblast s úlevou od bolesti), test pasivní abdukce v rameni ulevuje od bolesti u 2/3 pacientů. Při lumbosakrální radikulopatii: Lasègueův manévr ("straight leg raising test") pasivní flexe v bedrech s extenzí v kolenním kloubu vyvolává radikulární bolest do 60° (L5 a S1), obrácený Lasègueův manévr - zadní napínací test (na břiše, flexe v koleni L4) a Bragardův test: při pozitivním Lasègueově manévru snížíme flexi o 5 - 10 %, mělo by dojít k úlevě, následná dorzální flexe nohy v kotníkovém kloubu vyprovokuje kořenovou bolest.

Terapii v akutním (subakutním) stavu zahajuje konzervativní řešení (protizánětlivé léky, fyzioterapie, rehabilitace, šetřící režim pacienta s ohledem na eliminaci zdvihání těžkých břemen), intervenční léčba (epidurální aplikace steroidů: podle cesty podání je možná kaudální, interlaminární a transforaminální: TFESI, PRT - periradikulární terapie: subpedikulární, supraneurální, retroneurální, infraneurální), pulzní radiofrekvenční terapie a adheziolýza pomocí epinavigátoru, epiduroskopie a chirurgická - dekompresivní laminektomie, foraminotomie, diskektomie (miniinvazivní endoskopická diskektomie).

Indikací k podání steroidů je bolest dolní končetiny způsobená akutním výhřezem meziobratlové ploténky s radikulární distribucí u pacientů: kteří nereagují na jinou neoperační léčbu, kteří potřebují akutní úlevu od bolesti, u kterých není možná nebo nebyla indikovaná operační léčba a u kterých jde o bolest na podkladě zánětlivé etiologie.

Kontraindikace provedení TFESI dělíme na absolutní - nemožnost získat souhlas pacienta s výkonem, nespolupracující pacient, nemožnost podání kontrastní látky (alergie), infekce v místě výkonu a relativní - těhotenství (pro použití RTG je absolutní kontraindikací), koagulopatie, celková infekce, imunosuprese, vážné respirační nebo kardiovaskulární onemocnění, nepříznivé anatomické poměry bránící bezpečnému provedení výkonu.
Po vyčerpání všech terapeutických možností a přetrvávající bolesti je u pacienta vhodné zvážit zavedení SCS (spinal cord stimulator) - spinálního stimulátoru.